2002年广州地区医疗收费调查

       2002年9月，广州社情民意研究中心通过电话访问、医院现场偶遇、专家和市民代表座谈会等形式，对2425位年龄在18～70岁，不同职业、不同收入水平的广州市民及296位看病就医人员，进行了一项有关“医疗服务”的专项调查。?

       一、调查结果的统计学描述

       调查发现，大多数市民反映医疗收费偏高，收费上升势头难以承受，弱势群体尤其反映强烈。?

     （一）大多数受访者反映目前看病就医的收费水平“偏高”?

       从总体上讲，目前看病就医的收费水平在受访者看来，明显“偏高”，反映的人数比例高达79.8％(见图1)。不同收入水平的人总体反映同为“偏高”，且中、低收入者(月均收入低于1500元和在1500～2999元之间，下同)要较高收入者(月均收入超过3000元，下同)反映更为强烈，三者的比例分别为81.0％、83.0％和74.6％。?

图1受访市民对目前医疗收费水平的总体评价(％)?

     （二）从动态上看，近两年看病就医的费用水平，一直居高不下?

       认为“下降”的受访者不足两成，仅为18.6％；认为“上升”的达到53.5％(见图2)。受访者在这方面的看法主要受年龄的影响，年龄越大的人认为“上升”的比例越高，18～34岁、35～49岁、50岁以上的人持同样看法的比例分别为49.5％、54.6％和59.4％。高年龄者的医疗保障问题更显迫切。?

图2受访市民对近两年医疗费变化的看法(％)?

     （三）受访者对住院费、手术费和药费“偏高”的反映更为突出?

       对于这三项收费，认为“偏高”的人均超过八成，认为检查、检验费“偏高”的人也较多，达七成半(见表1)。农村居民对各项收费水平评价“偏高”的比例更为突出，均占大多数，其中门诊挂号费为近六成，其他五项均在九成左右。可见，受访者对“医药费高”反映强烈；农村居民在这方面感觉压力更大，居高不下的医药费令不堪重负的病者发出了“病不起”的感慨。

表1受访市民对目前医院各项主要收费的评价(％)

    （四）受访者对医疗收费水平的下降期望不高?

      近年一直居高不下的医疗费，虽然政府大力整顿，但对今后一段时间内下降的可能性，受访者的估计并不乐观。预期会“下降”或“有所下降”的人占四成；预期会“上升”或“有所上升”的人占三成；另有三成的人持观望态度，表示“难说”。城市居民和农村居民在这方面的预期心理相差不大；收入越低、年龄越大的人对医疗费持续“上升”的预期越保守，一定程度上反映了其心理承受能力越弱。数据显示，认为会持续“上升”的人在中、低收入和高年龄者中分别仅为24.8％和24.5％，而在其他人群中均接近或超过三成(见表2)。

表2 受访市民对今后一段时间医疗费变化的预期(％)

    （五）高达七成半的受访者反映“医疗费的上升与个人收入的增长不相适应”，承受力不足?

      对多数人来讲，日益上涨的医疗费，已超过了个人收入的增长。调查中，高达七成半的受访者反映，医疗费的上升与个人的收入增长不相适应。不同人群对医疗费与个人收入的反映，主要因收入水平和职业的不同而有差别，弱势群体的反映更为突出。?

       数据显示，反映“不能适应”的低收入者高达85.3％；不同职业人群以失业、无业人员的比例最高，达89.2％；其次为退休人员、企业一般员工和农民，同一比例分别为80.0％、79.4％和79.1％(见表3)。如何在经济上保障弱势群体有能力看病就医，及建立重大疾病、贫困人口补助、保障措施，是当前医改应予重点考虑的问题。

表3受访市民对医疗收费水平与个人收入增长的适应程度的反映(％)

     （六）去年实行的医改对个人看病就医的费用保障，多数人的反映是“勉强承受”或“不可承受”?

       医疗制度的改革，关系到每个人的切身利益。调查中，对医改表示“不清楚”的人从今年年初的近三成下降为13.1％，说明这项制度正在为人们所熟悉。有所了解的人，反映医改后个人“可以承受”看病就医的费用水平的比例不高，仅为18.1％；其他人大多数反映“勉强承受”或“不可承受”，分别有37.7％和30.7％，各占1／3左右；另有13.5%的人表示“难说”。受访者在这方面的反映主要集中为“小病尚可以承受，大病就很难说”。?

    （七）弱势群体医疗保障问题更显迫切?

       以上调查表明，反映个人收入增长与医疗费上升“不相适应”最为明显的是低收入、高年龄者和农民，在医改给予个人保障问题上，这部分人的反映同样最差。收入由低到高反映“不可承受”的比例分别为40.6%、19.9%和10.8%；同一比例在50岁以上、35～49岁和35岁以下的人中分别为46.9%、36.3%和18.9%；农村居民为39.5%，比城市居民总体高出近10个百分点（见表4）。经济承受能力相对最低的弱势群体，对医改给予个人保障的评价却是最低的。完善这一群体的医疗保障问题，缓解其经济和心理压力，是医改政策实施过程中应予以注意和重视的。

表4受访市民对医改后个人承受医疗费的能力的反映（%）

     （八）认为医疗收费与服务水平相当的受访者仅为一半，“收费高、服务差”的状况在一定范围内存在?

       目前居高不下的收费水平，并不能给多数市民带来优质服务，对医疗收费与服务的性价比给予肯定的人仅为一半；且这一半的人中，很少认为“收费低，服务好”，仅为4.5％；较多认为的是“收费与服务相当”，为44.8％。认为“收费高，服务差”的人有26.2％，且年龄越低、收入越高的人越倾向于有此看法，对医疗服务水平的要求越高。在此问题上，另有24.5％的人表示“难说”(见图3)。

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图3受访市民对医疗收费与服务的性价比评价(％)?

    （九）受访者对医院服务的评价明显受到对收费水平的认同程度的影响?

       调查进一步显示，到医院看病就医总体评价“满意”或“比较满意”的人有65.5％，占2／3；对于医院的医疗水平，评价“高”或“较高”的人不足一半，为48.4％。认为医疗收费水平“适中”或“偏低”的人，对这两项的评价明显好于认为收费水平“偏高”的人，给予好评的比例从五成多上升至近七成。可见，市民对目前医院服务状况的总体评价虽然不突出，但并没有比对收费水平的反映强烈，且明显受到对收费水平的认同程度的影响。再一次印证了医疗费用是影响老百姓对医疗服务评价的首要因素。

     （十）近四成受访者反映医院存在较为严重的乱收费现象，认为这种现象比以前“减少”的人不足四成?

       对于“医院乱收费”问题，反映这种现象“严重”或“比较严重”的受访者共占四成，分别为15.6％和24.5％(见图4)。值得注意的是，农村居民同一反映的比例高达50.0％。?

图4受访市民对医院乱收费现象的反映(％)?

       调查进一步发现，反映医院“乱收费”现象比以前“减少”的人有39.6％，在农村仅有18.2％；反映“差不多”的人占了多数，为45.7％；并有15.7％的人反映比以前“更多”，这一比例在农村上升24.2％。可见，“乱收费”现象的整治成效并不明显。?

       同时，对政府部门的管理工作评价越高的人，反映“乱收费”现象“减少”的比例明显越高，从三成半上升到近六成。政府加强管理是减少“乱收费”的有力措施；农村基层医院的监管力度，更有待加强。

     （十一）“收费标准不透明”、“滥检查”、“开大处方”和“不按患者病情夸大治疗，加大收入”，被列为是目前医院收费中的四大不正当行为?

       调查中，提及以上四项的受访者均在四成左右。处于第二层次的不正当行为为“要求病人使用进口药品或超量开药”和“收受红包”，提及的受访者均为三成多(见图5)。农村居民对“收费标准不透明”、“项目不公开”、“重复收费”、“收受红包”的反映较城市居民突出，而城市居民对“滥检查”和“要求病人使用进口药品”的反映更明显。

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图5受访市民对医院不正当收费行为的反映（%）?

      （十二）反映在看病、治疗过程中，对医院收费有过“异议”的人比前两年有所减少，但仍超过五成半?

       2000年的同类调查表明，曾对医院收费有过“异议”的人将近七成，此次调查减少为56.7％。其中，反映“经常有”异议的有18.2％；反映“偶尔有”的有38.5％，程度不深，但影响面广，不容忽视。特别是在农村居民中，反映有“异议”的比例高达67.4％，占了2／3。?

      调查还发现，近一年来本人或家人曾到过医院看病就医的受访者中，怀疑医院在收费中存在不正当行为的人有近四成，为37.9％，在农村居民中达到50.0％。医疗不正当收费的侵扰面仍相当之广，应引起重视。?

       二、现象描述与原因分析

       在我们进行的电话调查、现场偶遇尤其是本次调查召开的“医疗行业服务状况”的座谈会上，收集到很多典型个案和观点，对于大型统计数据无法深入的定性研究很有意义和价值。?

      （一）“看病贵”，贵在何处：典型个案的现象描述?

       典型个案1：开贵药品?

       对于同一种药，国产药与进口药效用相当，而医生倾向于给病人开进口药。如对抗菌、消炎、抗感染起效用的药，有“青霉素”、“罗氏芬”等，它们的价格差距较大，如“罗氏芬”为140元／支，医生在治疗过程中就多数给病人开“罗氏芬”。?

       开贵药现象，有病人的要求，但主要责任在于医生。医院是一个经济实体，需要经营增效，而药费越贵，利润越大。但这种“以药养医”的经营方式已受到越来越多的质疑。?

      典型个案2：不合理用药?

      按一般医疗程序，在使用抗菌药前，要做药物敏感试验，以便找出某种合适的抗菌药，对症下药。但目前，大多数医院不实行这一程序，而是大范围使用各种抗菌药。特别是在手术前，使用高档、昂贵的抗菌药，造成手术费大幅度提高。?

      典型个案3：关于乱收费?

       广州市公医办曾对公费医疗的病历抽查，结果发现，曾有病历一天使用50～60支一次性吸痰管，一天使用30～40支一次性注射器的纪录。?

      省物价局规定，注射或吊针时换瓶费、加药费不纳入收费范围，但目前大部分医院照收。?

      省物价局对于护工费无明确的标准，于是各医院收费就各不相同，收费额相差1～3倍。?

      省物价局规定，注射时，棉签和皮肤消毒药水不准另收费，而很多医院仍加收0.1元／次的棉签费。?

      一位病人家属反映，父亲出院结账时，觉得费用很高，要求医院重新复核，结果发现院方多算了1000多元。?

     典型个案4：分解收费?

     本应是一项收费的，医院却分开几项各自收费。?

      使用高级仪器检查时，如采用CT、MR(合磁共振)检查身体，通常照肝部位时也一并照出胆、胰的情况，但医院却巧立名目，分解收费，照肝收一次费，照胆收一次费，照胰又收一次费，按CT平扫收费计，原来只要收费300多元，现在分开收费却要近1000元，让患者多付了600多元!?

      典型个案5：不合理检查费?

      比如对肿瘤等重病人，发现某部位存在问题，医院不是对症下药对该部分做CT，而是要求做全身CT检查，大大增加了病人的负担。?

      对血液做常规检查时，进口全自动化分析仪可一次对血液进行26项检查，而有的医院开单检查时，往往分开一个项目或几个项目检查。?

      典型个案6：重复检查?

      病人反映，在这个医院照的CT，到别的医院不认可，又要重复检查。由于医院对分析结果持不信任的心态，检查仪器不能共享，造成资源严重浪费。?

      典型个案7：医院药价不明朗，“暗箱操作”死灰复燃?

      参加座谈会前，一位市民代表专程到广州各级医院进行了一次探查，结果发现，三年前，海珠区的医院收费窗口摆出的药价显示牌，现时已被撤销了。医院药品不再明码标价，“暗箱操作”重新抬头。且医院药价与市场药价相差较大，如“牙周康”在海珠区某医院为7元，该医院附近的药店为6元，而在市场上最低价只有3.8元。医院药价与市场药价较大的差距让人不得其解。?

      典型个案8：医生收受“红包”现象已经收敛，但仍普遍存在。?

      参与座谈会的代表一致认为，医生主动索取“红包”的现象虽已减少，但“被动”收“红包”的现象仍普遍存在，且医生收了红包之后，服务态度明显好转，常访病房，勤问病情等。?

      代表认为，由于医生和病人处于不平等的地位，病人主动给“红包”是为了求个“平安”。如果给与不给有差别，病人不得不给；如果给了不收或退回，以后“红包”就会因没有市场而逐渐消失。?

    （二）医疗费居高不下的多方面原因分析?

      近两年导致医疗费居高不下的原因，既是由于医疗设备、技术的改善和提高，也有管理、体制上的不足与缺陷，同时不可忽视一些非正常因素的侵扰(见图6)。

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图6受访市民对医疗费上升的原因判断(％)?

      1.体制上的原因居首位。?

       我们的定量调查显示，在对影响医疗收费水平高的原因判断中，选择“行业垄断性强，病人无可选择”这一体制上的原因的人居首位，占41.3％；同时，10.0％的人认为在于“医院少，供不应求”。?

       2.由于医院硬件设施改善的合理原因居其次。?

       选择由于“医疗设备、医院环境改善”这一合理因素的人居次，占39.5％，且收入水平越高的人越认同这一因素的作用。对于“医务人员劳动强度大，价值高”和“药品疗效提高”其他两项导致医疗费合理正常上升的原因，给予认可的人分别有12.3％和9.4％。?

      3.政府管理不力被认为是第三位原因。?

      政府的有力监管，是有效控制医疗费用的重要因素。调查中，38.9％的人认为导致医疗费高的原因在于“政府管理不力”，所占比例居第三位。调查同时表明，政府部门对医疗收费的管理获得的好评率不高。受访者中表示“满意”或“比较满意”的比例仅为34.5％。农村居民在这方面的评价更差，表示“满意”的比例仅为28.0％，城市居民稍好，也仅有35.2％。政府部门对医疗行业的物价监管、检查力度应予加强。?

      4.认为医院经营管理中存在不正当行为导致医疗费高的受访者超过三成，居第四位。

      在“医院乱收费现象严重”这一项上作出选择的人有34.3％，居第四位，对政府在这方面的管理评价越差的人越认同医院的乱收费导致医疗费高，“不满意”的人选择的比例达到了一半。?

      5.药价过高也是医疗费上升的主要原因，近三成的受访者对此反映强烈。?

      被近九成受访者认为“偏高”的药价，也是医疗费上升的主要原因，选择的人数比例为29.2％，居第五位。同时，对于医疗卫生主管部门在“推进药品流通体制改革，降低药品价格”方面的工作表示“不满意”的人接近一半，为45.6％。?

      三、本次调查引发的思考与后续调查?

    （一）观点与建议?

      本次调查我们吸收了各方意见，现归纳如下：?

      观点1：医疗费用支出增长大大快过收入的增长，由此引起的民怨不容忽视。?

      根据2001年、2002年《广州统计年鉴》数据，广州城市居民家庭平均每人可支配收入2001年为14694.30元，比2000年增长5.2％，但在家庭平均每人消费性支出中，医疗保健的医药费和医疗服务支出2001年为460.53元，比在2000年增长30.4％。据媒体报道，2002年居民医疗费支出增长更快。调查中市民和专家都反映，在当前居民收入增长放缓，消费水平有所下降的大环境下，医疗费用增长却“一枝独秀”，达到收入增长的6～10倍，由此引起的民怨不容忽视。?

      观点2：“偏高”的医疗收费，对市民造成了较大的经济和心理压力。?

      其中，非正常因素的干扰占了很大一部分。针对造成医疗费居高不下的原因，政府必须加快推进医疗体制改革，加强监督管理，从根本上杜绝药价虚高、医院乱收费现象。在体制改革方面首先开出的“医药分家”这一剂猛药，受访者中存在买药是否方便、药品质量有无保证的争议，但基于对医疗费用降低的期望，表示支持的人还是占了多数，“赞成”的比例超过了七成，并有近七成的人对“医药分家”在“促使医生因病施药、遏制滥开药”方面的作用给予了不同程度肯定。对于与去年医改同时实行的“参加医疗保险的参保人员，可以随时选择定点医疗机构就医”的这种改革，近八成的受访者认为能不同程度地促进“医疗卫生机构之间的有序竞争，从而减少乱收费现象”，显示了市民对相关措施的期望。?

       观点3：市民对总体医疗费用的变动比较敏感，算计也比较精明。?

      调查同时表明，“其他医疗技术费用相应地会有所上升的假设”未能得到受访者的充分理解和接受，对此认为是“合理的”和表示“能够接受”的人均不足六成。相对来讲，越高收入的人对其他医疗费用的上升越无所谓，认为“合理”和表示“能够接受”的高收入者约七成左右，在中、低收入者中则最多为五成左右。可见，市民对总体医疗费用的变动比较敏感，算计也比较精明。对医疗收费水平的总体控制，是有关部门制定医改政策时应予重点注意的问题。?

       观点4：医疗保障制度实施问题多。?

       问题1：企业参保难。这是企业职工，特别是困难企业职工反映最集中的问题。由于企业效益不好，企业常无法支付参保费用，职工参保账户资金得不到保障。?

       问题2：医保对年青人有优势，对老年人或重病慢性病患者作用不大，仍然要本人自己支付较大的治疗费用。?

       问题3：医保可选药品单一。广州中医大学祈福医院院长吴开俊认为，根据社会保险提倡的“低投入，广覆盖”的原则，列入社保医疗的药品可选性较低，这与治疗过程中多样性存在矛盾。希望政府尽快出台医保配套政策，使群众真正享受社保医疗的保障。?

       问题4：实行医保后出现两种新现象。一是拒收重病患者；二是病情未愈便“赶”病人出院。公医办与医院之间存在一个协议，即公医办对每一个参保病人住院治疗费用制定最高限额和最低限额，并按此限额支付医院参保病人的住院治疗费用。但很多医院为了不“负本”，对病人入院先做初步的诊断，认为“收留”该病人住院有可能“超支”而将其拒绝门外，或对已住院的病人估计其治疗费用将“超支”，即使病情未愈也“建议”其出院自己调理。有人反映，有一病人家属连续打了3次120求救电话，将病人连送三家医院都被拒收。最后托了熟人找了关系才被其中一家医院接收下来治疗。?

       针对上述问题，与会专家们提出了一些建议：?

       建议1：医疗服务领域要引进市场竞争机制。?

       医疗服务领域引进竞争，督促医院要加强经营管理，降低运行成本。这就要建立适合医院成本核算机制和质量保证体系，使医院以低成本、高质量参与市场竞争，避免因垄断而造成的不规范行为。?

       建议2：制定非营利医院管理条例，实行政事分开。?

       参照国企改革原则，非营利医院可以作为国有民营机构法人，完成政府分配任务，执行政府规定的价格标准及工资规定。其他类型医院可实行财产权与经营权分离的管理体制，医院设置管委会、职代会、监事会等，产权代表是管委会的主要委员，其他成员可吸收人大代表、政协委员、卫生界代表、卫生管理专家、医院院长和党书记等。管理模式可采用医院服务集团公司形式管理。?

       建议3：建立各区医疗检查中心和后勤服务中心，将各级医院检查资源集中共享，实行后勤服务市场化管理。?

       将医疗卫生资源进行统筹规划、全理配置和调整，构建与国民经济和社会发展相适应的，有效的经济的卫生服务体系。同时改善、提高卫生综合服务能力和资源利用效率。要做到区域内各部门、各行业以及部队向地方开放的卫生资源纳入规划范围，个体行医及其他所有制形式的卫生资源必须服从规划总体要求。在卫生机构设置中考虑加快完善社区卫生服务(目前存在不少问题，空有其名)；大型医用设备要控制总体合理布局，实行资源共享。据统计，目前广州市现有CT70多台，MR30多台，已是供大于求，建议在各区建立医疗检查中心和进行卫生资源结构调整，发展社区卫生服务，发挥医疗服务系统的整体效益。?

        建议4：加快“诊疗导引”制度的制定，减少乱收费乱检查现象。?

      （二）相关后续调查?

        当然，我们的调查显示，收费问题在当前医疗行业存在的各种问题中是最中心和最瞩目的。但是，实际上，医疗行业是一个整体，收费与服务质量，收费与政府监管，它们之间不可能孤立、分割地研究。?

       我们这次关于“广州市医疗行业公众评价”的调查研究，不仅包括医疗收费一个方面，另外也包括了医疗服务质量和政府监管等两个方面。在其行业作风、职业道德、政府监管评价等问题上都有一定程度的探讨。?

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                         (广州地区医疗收费调查课题组)?

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附：

调查样本背景资料?

一、电访样本情况?

医疗收费电访共发问卷900份，收回有效问卷862份。样本情况如下：?

1.性别：男49.2%　女50.8%?

2.年龄：18～35岁47.0%35～49岁：33.5%50岁以上19.5%?

3.职业：党政机关工作人员5.2%　一般职员16.9%　企业管理人员9.0%　技术人员6.9%　科教文卫工作者8.4%　学生3.9%　工人8.5%　农民4.3%　个体经营者6.4%　无业失业短工11.6%　退休9.3%　其他9.6%?

4.受教育程度：初中及以下27.5%　高中、中专、中技33.9%　大专20.9%　大学本科及以上17.7%?

5.月平均收入：1500元以下56.9%　1500～2999元32.1%　3000元以上11.0%?

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二、医院现场访问样本情况?

医院现场访问共发问卷300份，收回有效问卷296份。?

1.性别：男61.1%　女38.9%?

2.年龄：18～35岁62.8%　35～49岁23.9%　50岁以上13.3%?

3.职业：党政机关工作人员4.7%　一般职员22.4%　企业管理人员12.8%　技术人员9.0%　科教文卫工作者9.0%　学生6.6%　工人4.8%　农民3.8%　个体经营者6.5%　无业失业短工9.3%　退休8.3%　其他2.8%?

4.受教育程度：初中及以下15.2%　高中、中专、中技35.2%　大专31.0%　大学本科及以上18.6%?

5.月平均收入：1500元以下48.2%　1500～2999元43.4%　3000元以上8.4%?

6.是否公费医疗：是25.4%　否65.2%　其他9.4%?